2013年好莱坞电影「药命俱乐部（Dallas Buyers Club）」依据真实故事改编，讲述罹患艾滋病的男主角因为，在接受美国唯一核准治疗艾滋病新药AZT而无效之后，为了取得其他可能治疗方案，于是开始研究由第三国取得未经美国政府批准的抗爱滋药品，以帮助自己与相同病症病还取得用药。类似情节，2015年在中国则有白血病患者陆勇为他人代购印度仿制药的案件。这些事件凸显了病患取得药品的权益与药品核准上市的法规管制规范目的冲突。以下摘要美国、中国如何在调整医药法规，以保障病患取得药品之权益。

图片来源 : shutterstock、达志影像

2018年中国电影「我不是药神」讲述一名印度神油店的老板从印度走私代购一种用于治疗慢性粒细胞性白血病之药物「格列宁」的仿制药的经历。[1]故事系于2015年陆勇案改编而来。

陆勇于2002年因罹患慢粒性白血病。当时核准治疗白血病抗癌药品「格列卫」，每盒需人民币23500元，陆勇服用该药品一段期间后，发现一款印度仿制药「格列卫」，疗效相似，陆勇自己先开始服用仿制药，发现确实有效后，介绍给其他白血病患者，并且到印度购买「格列卫」（伊马替尼）的仿制药。[2]由于陆勇所购买的印度仿制药没有经过药监部门许可，因此被药监部门定性为「假药」。

2014年沅江市人民检察院以涉嫌妨害信用卡管理罪和涉嫌销售假药罪对陆勇提起公诉。[3]来年，陆勇被警察以妨害信用卡管理犯罪、销售假药罪逮捕。陆勇被捕后有数百名患者联名上书，请求免除对陆的起诉。2015年2月沅江市人民检察院，陆买的购买和帮助他人购买未经批准进口的抗癌药品的行为，违反《中华人民共和国药品管理法》的相关规定，但陆勇的行为不是销售行为，不符合《中华人民共和国刑法》第一百四十一条的规定，不构成销售假药罪，而不起诉。陆勇案之后，最高人民检察院2016年9月29日针对类似案件提出新的规定，将类似案件除罪化。[4]

药品上市法规与试用权之冲突

病患是否有自主决定权取得未经药品监管机构（如美国FDA）核准上市之药品以治疗疾病的议题，即所谓试用权（right to try）牵涉药品上市审查规定与病人自主权间冲突。1962年美国国会通过食品药物化妆品法（Federal Food, Drug, and Cosmetic Act）修正案，要求药品在上市之前，药商必须提供实质证据（substantive evidence）证明药物安全(Safe)且有效（efficacy）。至此，FDA核准新药上市之标准，系建立于药商可否提供药品的安全性与有效性证据；这种审查机制，可以确保民众免除接触不安全药品的风险，与一般民众期待相符。

在既有药品核准法规框架下，核准上市药品必须通过动物实验、人体临床试验第一、二、三期及上市前审查，其所耗费的时间，由临床试验至新药申请递件到通过审查上市，至少需要6-7年的时间。[5]然而，对于癌症末期的病人，或是其他患有威胁生命的疾病或病症之病人，在穷尽所有FDA核准之治疗方式仍无进展时，如果可以有机会提早尝试完成临床第一期试验药品，那么就有机会在新药研发期间获得新的治疗方案。

完整临床1期至3期试验，可保障上市药品安全性与有效性，然而，针对癌症末期的病人，或是其他患有威胁生命疾病之病患，采取现有方式已无法有效治疗，若能尽早取得其他治疗方案，无疑是为病患带来新的机会。因此，基于人道立场，1962年食品药物化妆品法，订有一些方式可以使病患取得试验中药品的例外规定。但仍然有许多病患因为不符合参与临床试验资格而无法取得试验用药，在等待药品的期间中过世，因此也引发病人是否可以自主决定试用药品的争议。然而。美国在2003年，联邦法院在Abigail Alliance v. Von Eschenbach[6]（以下简称Abigail Alliance案），判定试用药品不属于基本人权。

Abigail Alliance案法院确认取得试验药品非基本人权

Abigail Alliance案，最早是因为一名19岁罹患晚期头颈癌的妇女Abigail Burroughs，想要取得临床试验药物Erbitux治疗癌症，而该药品当时结肠癌药物临床试验药品，因此Burroughs欠缺参与临床试验资格。Burroughs虽然依照FDA的"compassionate use"规定，申请取得Erbitux，但FDA拒绝Burroughs的要求。因为当时compassionate use，必需是病人没有其他治疗选择；且该药物的临床试验已完称临床第二期或第三期的实验，而当时Erbitux却仅完成临床一期的试验，因此FDA拒绝"compassionate use"的使用请求。不久之后，Abigail Burroughs病逝，她的父亲Frank Burroughs于2001年女儿去世前成立Abigail Alliance，其宗旨在倡导使病人更简洁获取试验药物。

2003年7月，Abigail Alliance起诉FDA，主张FDA拒绝病患可购买试验药物，构成侵害患者隐私、自由、生命程序权（due process right to life）的基本人权（due process）。2004年8月，美国哥伦比亚特区地方法院裁定FDA胜诉，认为FDA的政策并未侵犯患者的宪法权利，且拒绝病患购买试验药品与FDA保护公共卫生利益一致[7]。 Alliance上诉，2006年5月，美国哥伦比亚特区上诉法院的三名法官上诉小组(a panel of the U.S. Court of Appeals for the District of Columbia Circuit)认为末期病人取得尚未核准的完成临床一期药品系宪法保障基本人权。

2006年5月，FDA以上诉法院决定严重威胁FDA确保药品安全之能力，2006年7月要求上诉法院召开全院联席会审查（en banc）Abigail Alliance案。联席会于2006年11月维持地方法院意见，判定末期病人并无取得实验用药之基本人权。Abigail Alliance最后向美国联邦最高法院上诉，最高法院2008年1月拒绝审理该上诉，而全案确定。

Right to Try 立法运动

Abigail Alliance推动病人试用权虽然在法院遭受挫败，而后转战修改各州法律。[8]截至2015年，美国已有41个州通过了法律审判权，并于2018年5月30日正式成为联邦法规，「试用权（right to try）」法允许/允许符合条件的患者使用符合条件的研究药物[9]。

(一) 合格患者是指具有以下条件的患者：

• 被诊断患有威胁生命的疾病或状况；
• 已核准的治疗方案无效，且无法参与合格研究药物的临床试验（此药物必须由在其许可组织或董事会中信誉良好的医师认证，并且制造商不会直接因认证而给其补偿）。
• 已向主治医师提供有关合格研究药物的书面知情同意书，或已获得其法律授权代表的书面同意。

(二) 合格的研究药物是符合下列要件之研究药物：

• 已完成1期临床试验；
• 未经FDA批准或许可用于任何用途；
• 已向FDA提报申请或正在接受临床试验研究的临床研究，该研究为支持FDA核准该药物治疗有效性的主要依据，并且是提报美国FDA研发新药临床研究的有效申请案；
• 正在进行持续的积极开发或生产，并且尚未被制造商终止或被FDA置于临床暂停状态。

尽管2018年Right to Try联邦法规通过，美国社会对于此一法律褒贬不一，有认为试用权并未完全解决病人取得用药的问题[10]。

小结

美国与中国针对此一议题之处理，有不同之处理。中国在陆勇案之后，不到一年时间以行政命令统一办案标准。美国民间团体在2008年面临法院诉讼挫败之后，则导向积极修法而由国会提案，针对民众罹患重大疾病无合适药物或替代疗法制定之「试用权（right to try）」法案。

至于｢台湾地区｣民众罹患肺腺癌，因吃不起原厂药而购买孟加拉国制学名药事件，也引发病患除参与人体试验外，在无试用权专法之情况下，是否能够自行选择「恩慈使用（compassionate use）」及「个人自用药品」之问题。

检视相关医疗法规，与「恩慈使用」精神相当之立法例，如｢台湾地区｣「人体试验管理办法」第3-1条[11]，该条规定：医疗机构为治疗危及生命或严重失能，且国内尚无具有疗效之药品、医疗器材或医疗技术可资适用之特定病人时，…就经中央主管机关核准，且累积相当安全数据之人类细胞治疗人体试验，拟订附属计划，…向中央主管机关申请核准使用于符合相当适应症而未能符合原人体试验受试者资格者。另，为预防、诊治危及生命或严重失能之疾病，且国内尚无适当药物或合适替代疗法，或因应紧急公共卫生情事之需要，可依「特定药物项目核准制造及输入办法」可向中央主管机关申请核准使用，及项目申请制造或输入。患者亦可依「药物样品赠品管理办法」，项目申请输入「个人自用药品」。除参与人体试验外，以上三种方式为取得未核准用药之合法途径。

不论是｢台湾地区｣的药事法第48-2条或美国的「试用权（right to try）」法，性质上类似一种因应紧急状况而采取之促进医疗对策可用性和使用性机制，称为紧急用户许可证（Emergency Use Authorization/EUA），有别于传统的审查，特别是一般新药上市至少要求2个枢纽性试验（pivotal trial）数据完整的数据，紧急用户许可证在有限数据的情况下，卫生主管机关可暂时允许药物使用于特定病患，未来可能要求以风险管理计划或上市后试验补齐数据，或于紧急状况结束后废止许可，此机制必须在一定条件下方才适用，非常规性的核准。

因此，｢台湾地区｣药事法第48-2条明确指出项目核准特定药物之制造或输入之废止条件，「特定药物项目核准制造及输入办法」、「药物样品赠品管理办法」亦明确规定申请资格、应检附文件及审查程序。即使在COVID-19疫情严峻的国际环境压力下，美国FDA仍旧要求COVID-19疫苗须有完整第1期至第3期的试验数据，作为评估该疫苗是否安全有效之依据，无不显示各国卫生主管机关对于保障民众用药品质、安全与疗效的把关，需有法规科学证据的支持，以确保公共卫生利益。

备注：

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