再生医疗 (Regenerative Medicine) [1]为许多癌末、以及因为老化而导致器官或功能受损等，有医学上治疗瓶颈之病人带来新的希望。随着医疗科技的进展，再生医疗产业在各国快速发展。据统计2018年全球再生医疗市场有280亿美元，预估在2023年将成长3倍，全球再生医疗市场将高达810亿美元。

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再生医疗系将细胞、基因用于人体构造或功能之重建或修复，以用于人类疾病之治疗或预防，这种新型态的治疗涉及医疗行为与细胞、组织注射，其与既有医疗行为与药品核准管制的目标有别；因此国际社会对于再生医疗的管制架构尚未建立统一规范。然而，各国为发展再生医疗产业，包括日本、欧盟、以及美国均陆续建立管制架构，以规范再生医疗服务与产品之标准。本文将以美国近期再生医疗诊所与联邦食品药品署（FDA）诉讼出发，分析美国法院与监管机构如何因应再生医疗管制，以做为台湾未来执行再生医疗相关管制，及相关业者之参考。

全球再生医疗市场蓬勃发展与监管架构之挑战

根据美通社 (PR Newswire) 2019年11月份的报导，一份有关再生医学市场规模预测的报告，指出2018年全球再生医学市场价值280亿美元，到2023 年将增长到超过810亿美元[2][3]。新的医疗方式，无疑为病人带来新的曙光，更为医疗产业注入新的活力，然而，如何监管再生医疗产品与服务，以兼顾病人就医权利、与病患安全与医疗产业之发展，正挑战各国相关主管机关。

根据统计数字，再生治疗花费由2500美元到50000美元不等[4]，且多由患者自费支出，近年也引发收费与广告的争议，而受到美国联邦贸易委员会 (FTC) 之关注[5]。另外，由于参与再生医疗产业的医生及诊所持续增加，也引发这些新的治疗是否应受到美国FDA监管的正反意见[6]。

再生医疗到底是一种产品还是医疗行为?

根据2019年11月皮尤研究中心 (Pew Research Center) [7]发表之独立研究报告[8]，指出截至2017年5月，全美至少有716间诊所提供细胞治疗，一半以上诊所集中于德州、加州、与佛罗里达州；并且在近期快速成长，报告更指出根据一项研究显示，2014-2016年间，每年约有100个 新的再生医疗网站出现[9]。拜本世纪医学技术创新，再生医疗市场于近年成长快速，且治疗模式日趋复杂化，FDA对于再生医疗管制向来采取逐步法制化。

由于FDA对再生医疗管辖权的界线并未明确表态，导致再生医疗管制并不明确。传统上，FDA是医疗制品 (medical product) 的主管机关，但医疗行为 (practice of medicine) 则由州政府医疗委员会管辖。而对于再生医疗而言，所使用制品与所提供治疗紧密相连，因此再生医疗到底是一种产品还是医疗行为的界线并不明显[10]。

美国再生医疗监管架构之发展

80年代中期美国FDA开始就人类细胞和组织产品（human cells, tissues, or human cell or tissue-based products, HCT / Ps）逐案进行监管。此后，FDA逐步制定相关规范管理HCT / Ps ，例如1993年，FDA制定用于移植之人体组织规范，处理HCT / Ps的捐赠，处理，加工和销售[11]。 1998年，FDA提出设施登记与产品的规定草案[12]，规范如何监管人类细胞和组织产品。 根据这些规范，符合(Public Health Service Act, PHSA)公共卫生服务第361条[13]规定的某些标准的产品将无需进行上市前清关或批准，而不符合标准的产品须像其他任何药品或装置一样受到监管，并应遵守PHSA第351条。 [14]到2005年，这些法规正式编入《联邦法规法典》第21篇Part 1270和1271。Part 1271法规建立细胞和组织产品的三个层次或类别管制架构。 其中两种几乎不受FDA的监管，而第三类则与药品，医疗设备或生物产品一样具有相同的许可要求。

过去许多再生医疗可以透过适用PHSA第361条豁免FDA监管，然而在United States v. Regenerative Scis., LLC 之后，FDA限缩可以适用PHSA第361条之范围。随后2016年12月通过《 21世纪治愈法案》(21st Century cures Act)除了批准NIH有关再生医学研究3000万美元资金外，该法案还更引进加速再生医疗产品的开发、审查和批准机制[15]。

21世纪治愈法案颁布后，2017年11月FDA发布了相同手术程序之例外(Same Surgical Procedure Exception) 、最小操作与自体免疫使用(Regulatory Considerations for Human Cell, Tissues, and Cellular and Tissue-Based Products: Minimal Manipulation and Homologous Use)、使用于再生医疗器材之评估(Evaluation of Devices Used with Regenerative Medicine Advanced Therapies)、对于恶性疾病之加速审查计划(Expedited Programs for Regenerative Medicine Therapies for Serious Conditions)等4份指导文件，以补充现有法规，建置再生医学监管框架。

上述指导原则表达FDA对于再生医疗监管的态度，使相关业者了解FDA将如何执行法律。这4份文件累积FDA对再生医疗产业之监管意见，相当程度整合了过去FDA与再生医疗业者诉讼法院见解；新的再生医疗指导文件，系基于风险与弹性作为再生医疗监管框架，揭橥FDA未来如何支持和加速开发再生医疗制剂，同时这些指导文件更符合FDA致力于为患者带来新的和创新的治疗选择的承诺。[16]

近期再生医疗诊所与FDA间诉讼

(一)　United States v. Regenerative Scis., LLC
United States v. Regenerative Scis., LLC [17]是美国FDA首次针对干细胞治疗提出诉讼的案件。本案起始于2008年FDA对REGENERATIVE SCIENCES 发出警告信，要求诊所其产生的干细胞溶液必须遵守FDA法规，其后FDA 于2009年和2010年对诊所检查，发现REGENERATIVE SCIENCES不符合当前的良好生产规范。2010年FDA 控告REGENERATIVE SCIENCES在未取得FDA核准的情况下，将从患者的骨髓中分离培养的间充质干细胞重新植入患者体内，违反了FDA法规。

本案主要争议在于REGENERATIVE SCIENCES上述细胞治疗之行为，是否受到FDA之监管。2014年联邦巡回上诉法院在United States v. Regenerative Scis., LLC乙案确认FDA对于干细胞治疗具有管辖权。

(二) United States of America v. US Stem Cell Clinic
2019年6月，美国CNN、纽约时报、华盛顿邮报大肆报导联邦地方法院作出简式判决，核准FDA禁制令，禁止US Stem Cell 诊所实施未经核准的细胞治疗。

United States of America v. US Stem Cell Clinic乙案[18]肇始于FDA在2017年于Stem Cell诊所设施检查时，发现该诊所以静脉内施打或通过其他施打方式，提供严重疾病或状况之治疗，其中包括帕金森氏病 (Parkinson’s disease)，肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, 简称ALS，中文俗称渐冻症），慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease , 简称COPD），心脏病和肺纤维化 (pulmonary fibrosis)；这次检查后FDA发出警告信，指出该公司未经FDA批准而将干细胞产品用于治疗，并且其行为与当前的良好生产规范(good manufacturing practice )有明显出入。在本案，FDA并未批准Stem Cell诊所生产的任何生物产品用于任何用途，且该诊所也未能建立并遵循无微生物污染之产品无菌书面程序，因此FDA认为诊所使用干细胞治疗患者，将使患者处于感染的风险中。

2018年5月，美国司法部代表FDA 针对美国Stem Cell诊所有限责任公司、美国细胞公司和Comella提出诉讼，并请求永久禁令以禁止被告尝试提供诊所或患者未经批准之干细胞治疗之违法行为。

2019年6月美国佛罗里达州南区联邦地方法院法官Ursula Ungarock认为本案被告涉及营销由患者脂肪组织制成的干细胞药物，涉及未经批准，掺假和标示不实医疗产品，因而核准对美国佛罗里达州、Westone的US Stem Cell诊所有限公司和佛罗里达、Sunrise的Stem细胞公司及其首席科学家Kristin Comella的禁制令。

本案争点是干细胞的间质血管部分（SVF）治疗是否要受到FDA的监管，或者此种治疗方符合FDA法规中“相同手术程序”(same surgical procedure)的定义，而豁免FDA监督。

本案Stem Cell诊所，在抽脂手术中从患者身上取出脂肪，制备脂肪中所含的某些干细胞（SVF），然后在抽脂的同一天将SVF重新注入同一名患者体内。Stem Cell诊所声称，SVF可以治疗多种严重疾病，包括糖尿病和心脏病。

FDA认为根据《联邦食品药物和化妆品法》（FFDCA）、PHSA等法规，多次对美国Stem Cell诊所设施检查并寄发警告性。然而，公司主张，其所执行的医疗程序适用“相同手术程序”之规定，而可豁免FDA的监督。

法院基于以下理由支持FDA的论点[19]：

(1) 适用「相同手术程序」之豁免，必须由同一人中取出并重新植入同一人的细胞（法规中称为「此类HCT / Ps」），且必须保持原有状态(original form)。由于加工后的SVF不具有脂肪组织提供缓冲和支撑的原始功能，因此将SVF再次注入患者体内以不属于「同源用途」。

(2) 「此类HCT / Ps」指的是原始脂肪组织，而不是指经过处理的SVF。 US Stem Cell虽然去除脂肪组织，但仅将该组织（SVF）的一部分重新植入患者体内。

(3) 由于加工后的SVF不具有脂肪组织提供缓冲和支撑的原始功能(original function)，因此将SVF再次注入患者体内非作为「同源用途」(homologous use)。

台湾再生医疗监管雏形

台湾卫生福利部于2018年9月6日依据医疗法授权订定《特定医疗技术检查检验医疗仪器施行或使用管理办法》(以下简称特管法)管理有关细胞治疗的医疗技术。另外卫服部提出的「再生医疗制剂管理条例」草案已于2018年10月18日通过行政院会。未来台湾对于再生医疗将分为技术与产品双轨制之监管雏型已然形成。

然而，截至2019年底为止，「再生医疗制剂管理条例」草案在立法院已历经三个会期，目前进度为「并案审查完竣须党团协商」，争议点在于对于法案用语「制剂」与「制品」之定义问题。因为「制剂」为《药事法》管理之目标，主管机关为食药署；「制品」则是为产品，由经济部管辖，因此有主关机关不明之问题。而特管法目前已开放了6项细胞治疗应用项目，[20]对于台湾医疗产业发展细胞治疗奠定基础，然而，执行以来已经产生若干费用争议。台湾再生医疗产发展，有赖健全监管法规，除了须兼顾病患使用创新医疗权益之保障外，更应提供兼顾弹性管制架构、与医疗安全性。

美国再生医疗产业走在台湾之前，FDA与FTC均已涉及再生医疗相关法律争议，这些案例与法院见解值得台湾相关主管机管作为执法之参考。又当前FDA对于再生医疗仅以指导原则，使企业了解未来FDA管制的面向；FDA当前将再生医疗依风险程度分为三类，适用不同管制密度，虽然有人认为分类标准欠缺明确，惟此种以风险为基础的弹性监管机制，有助新兴科技之发展，亦可降低管制成本，值得借镜。

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